Points clés à propos de l’Hypertension artérielle

Le risque cardiovasculaire augmente au-delà de 115/75 mmHg.
On estime qu’une personne sur trois est hypertendue et que 18% des évènements cardiovasculaires de la population sont attribuables à l’hypertension.
L’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire modifiable le plus important.
Malheureusement, moins de 50% de la population hypertendue traitée parvient à avoir une pression dans la cible.
Le degré d’hypertension, le temps passé à être hypertendu ainsi que la variabilité de l’hypertension sont des facteurs de risque cardiovasculaire additifs indépendants.

La PA se mesure assis, le dos soutenu, après 5 minutes de repos, avec une manchette adaptée (surface gonflable doit prendre au moins 75% de la circonférence du bras). (cf figure 1)
Si la mesure de la pression au cabinet est un bon moyen de dépistage chez les patients sans comorbidité, elle ne suffit pas pour dépister une HTA chez les patients à risque d’évènement cardiovasculaires. Il existe en effet un risque significatif d’hypertension artérielle masquée (= pression normale au cabinet, augmentée à domicile) chez le patients diabétiques, obèse ou insuffisants rénaux. Ce n’est pas non plus la mesure recommandée pour monitorer l’efficacité d’un traitement.
Des automesures de pression à domicile ou une MAPA (= Mesure ambulatoire sur 24heures de la pression artérielle) sont dans ce cas recommandés. La MAPA a l’avantage de mesurer la pression artérielle nocturne qui corrélée le plus étroitement à la mortalité cardio-vasculaire.
Certains bracelets connectés ont des algorithmes capables de déterminer la pression artérielle centrale à partir de la forme de l’onde de pouls. S’ils ont à mon avis un avenir prometteur, ils ne sont pas encore validés (ils n’ont en particulier pas été corrélés avec les valeurs de MAPA) et restent encore expérimentaux

Figure 1 : prise de pression artérielle

Suite à la publication de l’étude SPRINT (NEJM 2015 et 2021) qui montrait une diminution de la mortalité de 10% dans un groupe de patients avec une cible tensionnelle à 120/70mmHg versus 140/80 mmHg, les recommandations américaines ont été adaptées en conséquence. Les recommandations européennes restent pour l’instant plus conservatrices car la méthode de mesure effectuée dans cette étude diffère du standard et mène à une mesure de pression artérielle 10 mmHg plus basse.
On estime qu’une diminution de 10 mmHg de PA systolique confère une diminution de 25% de risque d’AVC, 16% de maladie coronarienne et 25% d’insuffisance cardiaque.
Chez les patients âgés de plus de 75 ans , de plus en plus d’évidences montrent qu’une cible tensionnelle agressive (<130/70mmHg) a un impact favorable sur la morbi-mortalité cardiovasculaire. On peut néanmoins se satisfaire de pressions plus élevées en en cas de déclin cognitif, de patient fragiles, d’hypertension systolique isolée avec une diastolique <60mmHg, d’hypotension orthostatique ou de patients très âgés déjà au bénéfice d’une trithérapie hypotensive.

Un kilogramme de perdu, 1mmHg de gagné !
1g de sel/ jour en moins= 1mmHg de gagné !
Un régime méditerranéen permet une diminution de 1mmHg
Un régime végétarien diminuerait jusqu’à 5mmHg la pression artérielle systolique.
Trois exercices/semaine aérobies de 40 min chacun permettent de diminuer la pression systolique de 4 mmHg environ.

Il faut privilégier une association en comprimé unique notamment afin d’améliorer la compliance qui est malheureusement souvent mauvaise.
Chez les patients à faible risque cardiovasculaire, il est raisonnable de donner une chance aux mesures hygiéno-diététiques durant quelques mois avant d’introduire un traitement médicamenteux.
Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, il est recommandé de commencer directement un traitement médicamenteux combiné (en plus des mesures hygiéno-diététiques) comprenant une association IEC(ou sartan) et un anticalcique.
En deuxième ligne on ajoutera un thiazidé (ou thiazide-like comme la chlorthalidone). La spironolactone peut être ajoutée en troisième ligne pour autant que la fonction rénale et la kaliémie le permettent.

Un dépistage d’hypertensions artérielle secondaire doit être effectué
- chez tout patient hypertendu <30 ans, en particulier chez les patients non obèse, sans histoire familiale et d’ethnie non-africaine, ou avec un mode d’apparition inhabituel.
- chez les patients avec hypertension artérielle résistante.
Il comprend principalement un dépistage d’un hyperaldostéronisme primaire, sténose des artères rénales, recherche de médicament hypertenseur, éventuellement SAOS, phéochromocytome , Cushing, dysthyroïdie…

Il est conseillé de prendre 1x par an la pression de tous les patients âgés de >18 ans, et d’effectuer une MAPA de dépistage chez tous les patients à risque cardio-vasculaire augmenté.
Malgré l’impact majeur de l’hypertension artérielle sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, seuls 50% des patients hypertendus parviennent à contrôler leur profil tensionnel de manière adéquate, certainement suite à un traitement insuffisamment dosé et à un manque de compliance.
Les cibles tensionnelles ont diminué au vu de l’impact favorable, même chez la population âgée, lorsque l’on vise une cible tensionnelle <130/80 mmHg
Il est recommandé d’initier immédiatement un traitement pharmacologique combiné, en plus des mesures hygiéno-diététiques, chez les patients hypertendus à haut risque cardio-vasculaire ou s’ils présentent une pression artérielle >160/100mmHg.

Tableau 1 : Cible de pression artérielle

Attention si femme avec projet de procréation (pas d’IEC sartan)
Maladie rénale chornique avec eGFR <45 ml/min : attention à spironolactone
Beta bloqueur a réserver en cas Insuffisance cardiaque avec FE abaissée concommittante ou d’angor.

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